玻璃体视网膜手术知情同意书

患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}

病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}

目前诊断及根据：（左、右）白内障（老年性、并发性、外伤性、其他 ）

拟行手术/操作的名称：□右眼 □左眼

□玻璃体切除术 □晶体切除术 □眼内光凝术 □硅油取出术

□眼内硅油充填术 □视网膜脱离复位术

□眼内气体充填术 □联合白内障摘除+人工晶体植入术 □眼内机化膜剥除术 □联合抗青光眼手术 □黄斑前膜剥除术 □其他

麻醉方法：○全麻 ○局麻+强化 ○局麻

风险告知部分：

鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

□麻醉意外、心脑血管意外： 心电监护、及时抢救 □视网膜裂孔产生： 眼内激光、眼外冷冻 □术中、术后手术： 止血 □术后感染： 抗感染 □视网膜脱离： 再次手术

□术后高眼压： 对症处理、必要时抗青光眼手术 □术后白内障： 必要时白内障手术 □术后视力不增、下降或视物变形： 诊断原因采取不同措施 □术后屈光不正： 验光矫正

□术后斜视或复视： 必要时手术矫正 □术后俯卧位产生眼睑水肿或皮下出血： 对症处理 □硅油填充眼角膜变性： 必要时手术 □脉络膜爆发性出血： 止血、必要时终止手术

□白内障术后人工晶体偏位、后发障： 必要时手术、后发障激光治疗 □抗青光眼手术后眼压控制不满意： 药物治疗、必要时激光或手术 □其他：

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：

医师签字： 年 月 日

手术/操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述

风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日

手术/操作拒绝声明部分： 经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。

患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日

注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。此时本 《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。