宁安市医保推行单病种管理的调研及建议

对宁安市医保推行单病种管理的建议

一、背景

随着医疗保险制度的不断完善，单病种付费管理越来越多的受到医疗保险经办机构的青睐，单病种付费管理能够有效降低医疗保险基金的风险、减轻病人负担、提高病人满意度，但也会给医院管理带来挑战。我们通过对我市医疗保险基金运行情况及医疗服务现况的调查研究，初步形成了通过转变服务理念、引入病种病例分型管理、实施单病种质量控制、推行单病种临床路径，有效提升医院的整体管理水平，提高医疗保险基金安全系数。

近年来，我市在推行总额预付结算的工作中取得了一定的成绩，群众得到了一定的实惠。2009年以前，个人负担有所下降，医疗保险总医疗费用也基本保持平稳，基金管理体现出良好的运行态势。但在近几年，随着医疗服务价格攀涨，药品的推陈出新，医疗技术的日新月益，医疗成本大大提高，使医疗基金支出大幅提高，而政府投入不足也减弱了基金的支付能力，两方的增减，造成了医疗基金管理的风险。为此，我们在牡丹江市局、各市县医疗保险经办机构等相关单位的大力支持下开展了深入的调研，听取了各方面的意见，综合分析，现有情况下，我市走单病种管理模式发展必然趋势。

二、单病种管理定义

单病种管理又称临床路径，是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式。它使病人从入院到出院按一定模式接受治疗护理，它是针对某种疾病(或手术)，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴,制定标准化诊疗护理流程(临床路径表)，其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的医院服务，以控制诊疗质量和经费，是一种跨学科的、综合的整

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体医疗护理工作模式。

简单的说，单病种管理(又称临床路径)是由医生护士与其他人员对一特定的疾病做最适当的有顺序和时间性的计划安排，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。 而当前\"单病种限价收费\"是指对单一病种从确诊入院,检查治疗到治愈出院整个过程限定最高的医疗费用,是单病种管理(临床路径)目的之一。

换言之，单病种管理就是将发病率较高、诊疗过程较为成熟、治疗差异性不大的病种实行费用包干结算的办法。主要是为了解决群众“看病贵”问题和医疗费用过快增长。从本世纪初提出，现逐步在医疗机构得到推广。

三、单病种付费的现实意义

1、控制单病种医疗费用

单病种付费是根据医疗保险经办机构与定点医院协议所确定的平均人次费用标准，按定点医院收治病人的数量支付医疗费用的方式，这与以往按项目付费的收费方式存在天壤之别，该结算方式最突出的特点是“按病种人次结算，超支不补，结余归己”，定点医院为了医院的生存和发展，能够积极主动的规范医疗行为，防止过度医疗，以达到控制医疗费用，降低医疗服务成本，减少不必要医疗服务的目的，从而减轻病人负担及减少医疗保险基金的支出。

2、降低保险基金的风险

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过去，医院作为医疗服务的提供者，只考虑如何保证医疗服务质量而对医疗费用的考虑较少，加上医疗保险机构对医院服务项目合理性的监管比较困难，医保基金管理存在较大的风险。实施单病种付费管理后医疗保险基金的管理风险由项目付费制下的医疗保险机构独立承担变为定点医院与医疗保险机构共同承担，大大降低了风险，加大了医疗保险保障能力和水平，有利于医保管理基金健康持续的发展。

3、 提高患者的满意度

单病种付费制度在客观上限制了部分医务人员开“大处方\"、过度检查和过度治疗，对医务人员的服务质量提出了更高要求，且医院收费价格明确，收费程序简化，工作效率提高，增加了患者对医师的信任度，从而能较好地改善医患关系，患者满意度也随之提高。

四、存在的问题

1、难以公平对待个体差异

因为病人病情的危重程度不同，往往会导致临床上同一种疾病其医疗消耗差别非常大。因此，仅以单病种为基础的医疗质控及成本管理是不能充分体现病情等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响。随着疑难危重病例的增长，人均医疗费用同时也会相应增加。如果只是单纯追求缩短住院日和降低医疗费用，而不考虑实际收治病例的复杂危重程度，将诱导医疗单位不收或少收复杂危重病例，临床诊疗水平的提高势必受到影响，医疗质量难以得到保证，并使医院的正常技术发展受到限制，而且处理不好易引发很多矛盾和纠纷。

2、单病种付费测算比较难

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“单病种”是我国近些年提出的概念，它是指每个病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称。也有人定义为仅指某单一诊断且无其他主要并发症的疾病。但由于疾病的复杂性、诊断方法的多样性，给病种医疗保险费用标准的制定带来一定的困难。同时，不管采用哪种方法测算都是以上年实际发生费用作为参考依据，要剔除上年费用中不合理检查及用药，基础工作投入大，管理难度及管理成本高。另一方面，随着药品、耗材价格的不断变化以及新技术日新月异的发展，均给费用的测算带来一定的困难。

3、覆盖的病种及病例有限

由于病种医疗保险费用标准难以确定以及单病种的病例不容易明确，目前实施单病种付费的病种非常少，从而导致了病种的覆盖面同患者的需求有极大的差距，真正受益的患者少。

4、配套制度不完善。

目前新医改还在推进过程中，存在双向转诊制度未真正建立，医疗争议和纠纷发生后保障制度不足等问题。另外，医保患者门诊诊疗和住院诊疗实行分项结算，限制了单病种管理病人住院前完成术前准备的理想流程，使临床路径的深入研究受到一定限制。

四、小结

2009年4月，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，《意见》提出了有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”的近期目标，以及建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的长远目标，明确了2009年—2011年重点抓好五项改革。这些改革措施就是在

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着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。虽然新医改的方案刚出台，具体操作细则尚不明朗，但实行单病种管理，切实减轻患者医疗负担应该是一种必然趋势。因此建议我市适时推行单病种管理体制，并注意推进以下工作：

1、科学合理制定临床路径和结算标准。建议由市卫生行政部门、市劳动保障部门共同牵头，组织专家小组科学合理制定临床路径和结算标准。对推行单病种管理的病种，由于其诊疗的成熟、差异性不大，应该能够科学合理地制定临床路径和结算标准。不能完全以太高标准定价，也不能以太低标准定价，定价太高与宁安的经济社会不相适应，更不利于切实减轻患者医疗负担，同时也给医保资金增加太大压力。定价太低不利于保障参保对象诊疗水平，不利于医疗机构健康发展；另外医保资金沉淀太多也不符合医保政策惠及人民群众的宗旨，建议以我市二级医院规范诊疗和优质服务为基准确定。

2、改“同病同价”为“同病同价、单病定补”相结合的结算方法。因临床路径及诊疗标准是以二级医疗机构为规范基准，定价也是以二级机构核算，单病种患者可以自主选择医疗机构就诊。选择在二级医疗机构就诊时必须实行“同病同价”；选择三级医疗机构就诊实行“单病定补”的结算办法。“单病定补”即是对推行单病种管理的病种按不同疾病种类在三级医院收费结算标准基础上实行定额报销，提高自费比例（超过部分自行负责）。这样的结算方法既满足广大患者自主选择和不同层次的需求，又考虑到不同级别医疗机构运行的具体情况，真正实现参保患者满意，医院服务质量有保障，医保资金安全有效运行的目标。

（三）进一步完善配套制度改革，促进单病种管理的持续健康发展。根据中共中央国务院新的医改方案，公立医院要体现公益性，要实现这一目标，公立医院“以药养医”的补偿机制要退出舞台，加大公共财政投入；强化医院内部管理，施行“优劳优得”的体制；同时要加强大医院与基层医疗机构的良性互动，建立起分级诊疗，社区和乡镇卫生院首诊，

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社区、乡镇卫生院与大医院双向转诊等制度；鼓励医疗机构降低医疗成本。特别是要建立医疗争议保障制度，努力构建和谐的医疗环境和医患关系，真正使单病种管理工作进入良性发展轨道，同时也让更多的诊疗技术成熟的疾病纳入单病种管理，让广大群众享受到更加安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务

总之，单病种付费在当今医疗保险管理体制中有着积极的意义，能够在一定程度上改善医疗保险机构工作效果和缓解医疗机构所面临的压力，值得进行尝试。但如何确保医疗保险机构、患者、医院三方的利益并使之达到三方利益均衡点，是当前社会一个值得关注和探讨的热点问题。只有实现了三方共赢的局面，才能降低基金管理风险，才能提高医院的积极性，才能最大限度地为参保人员提供优质的服务。

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